Nghe đến tiểu đường, đái ra đường, đường tăng cao trong máu, có phải do ăn đường làm đường huyết cao, lâu ngày sinh ra bệnh tiểu đường? Bị bệnh tiểu đường thì dùng đường ăn kiêng gì? Có loại đường ăn kiêng nào dành riêng cho người bị đường huyết cao trong máu hoặc kháng insulin không?
Cùng thạc sĩ, cố vấn dinh dưỡng Hoàng Đình Lợi và đội nhóm của anh ấy xem rõ bức tranh của căn bệnh chuyển hóa kinh điển nhất hiện nay: tiểu đường, từ gốc rễ đến ngọn nguồn. Bài viết này tập trung vào tiểu đường tuýp 2 với kháng insulin để từ đó đưa ra giải pháp thay đổi cấp bách từ lối sống để phòng ngừa, thuyên giảm và hỗ trợ chữa trị căn bệnh thời đại này.
Tiểu đường là gì?
Bệnh tiểu đường hay đái tháo đường là khi lượng đường (glucose) trong máu tăng cao, glucose ở trong máu là để đem đi nuôi tế bào toàn cơ thể đặc biệt tế bào não, nhưng cơ thể bạn không thể tiếp nhận glucose. Bởi vì cơ thể không thể tiết insulin hoặc có tiết insulin nhưng tế bào trong cơ thể không phản ứng với insulin dẫn đến tình trạng: glucose ứ trong máu, mà các tế bào khắp cơ thể thì bị đói năng lượng (glucose), máu quá nhiều đường thì thận sẽ phải thải đường nhằm giảm áp lực cho máu, thải glucose qua đường nước tiểu, đi tiểu ra đường gọi là tiểu đường.
Đường trong máu được cơ thể sản xuất như thế nào?
Thực tế rất phũ rằng bạn ăn bất kì thực phẩm có calo (macro-nutrients) nào thì cơ thể cũng sẽ chuyển thành đường (glucose) theo máu đến nuôi sống các tế bào tại các cơ quan trên cơ thể. Nôm na dễ hiểu: xe chạy bằng xăng còn cơ thể con người chạy bằng đường.
Tất cả thực phẩm đưa vào cơ thể sẽ được phân cắt ở miệng, nghiền nát ở dạ dày, tiêu hóa và hấp thu ở ruột, từ ruột đi vào máu, từ đây đường đưa đến khắp cơ thể, từng tế bào, từ cơ, xương, não, v.v. Một phần nhỏ lượng đường được chuyển hóa thêm và tích trữ ở gan.
Để vào tế bào và hấp thu nuôi dưỡng tế bào, đường cần vượt qua 2 cửa ải sau đây, cũng là cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể.

GLUT (Glucoso Transporter) – Cánh cửa dẫn lối đường vào tế bào
Mọi chức năng sống của cơ thể được thực hiện bên trong tế bào, một cấu trúc khép kín linh động, cho phép những thứ cần thiết nạp vào và thải trừ rác thải, y như nhà máy chuyên nghiệp vậy.
Đường – nhiên liệu cần thiết dùng để nuôi tế bào, cần phải kiểm soát nhiên liệu đầu vào đúng đắn
Mỗi tế bào sẽ có một cửa nhập “đường” nhất định, gọi là GLUT. Các cửa này không sẵn có mà phụ thuộc vào việc có mặt của đường. Khi đường có mặt trong máu, insulin được tuyến tụy sinh ra, theo dòng máu đến tế bào rồi đính vào với thụ thể của màng tế bào, phát tín hiệu để lõi tế bào tổng hợp nên các cửa GLUT. GLUT sinh ra, được đẩy đến màng và cho phép đường chui vào tế bào qua cửa GLUT để thực hiện chức năng chính yếu của mình, giải phóng năng lượng, nuôi sống tế bào. Một lát cắt giản đơn, kỳ diệu.
Nhưng, mọi rắc rối của căn bệnh tiểu đường sinh ra từ chính cánh cửa này.
Hormone insulin: chìa khóa mở cánh cửa GLUT cho đường vào nuôi cơ thể
Chìa khóa cửa mà cơ thể tạo ra để hỗ trợ chọn lọc, đưa đường vào bên trong tế bào chính là hormone Insulin. Bộ ba: Đường – Insulin – GLUT chính là trung tâm của năng lượng tế bào cơ thể, cần được kết nối và hài hòa sâu sắc. Từ đây ta hiểu sâu hơn về bản chất tiểu đường:
- Thiếu insulin: đường thiếu chìa khóa để mở cửa tế bào. Thường do bẩm sinh, miễn dịch cơ thể tấn công các tế bào tuyến tụy (nơi sản sinh insulin), dẫn đến thiếu insulin thường liên quan đến tiểu đường tuýp 1
- Kháng insulin: có chìa khóa nhưng không mở cửa tế bào được do chìa khóa đã mòn, không còn tác dụng. Thường liên quan đến tiểu đường tuýp 2 do hàng chục nguyên nhân từ lối sống thiếu lành mạnh bên dưới.
Vì sao đường ở trong máu không thể đi nuôi tế bào? – kháng insulin
Kháng insulin là gì?
Kháng insulin là tình trạng xảy ra khi mức insulin trong cơ thể vẫn được sản sinh và duy trì ở mức cao nhằm đưa đường vào tế bào, ổn định đường trong máu nhưng không phát huy tác dụng. Khi insulin không còn nhạy, đường không vào tế bào thông qua cổng GLUT. Hàng tỉ tế bào thiếu đường, đều bị đói, cơ thể báo động, cấp kỳ bơm thêm insulin bằng mọi giá. Tụy (nơi sản sinh insulin) lúc này hoạt động hết công suất.
Tế bào dưới áp lực của lượng lớn insulin được sản sinh ra, các cánh cửa GLUT không (kịp sản sinh để) mở cửa nạp đường. Insulin và GLUT phối hợp với nhau qua một chuỗi các tín hiệu nối tiếp, kết nối trơn tru nhờ vào một loạt các enzyme và các yếu tố bôi trơn: đồng, kẽm, magie, crom, sắt, vitamin nhóm B, vitamin D, v.v.. Tương tự, tế bào cũng sẽ cần đủ nguyên liệu để tổng hợp nên GLUT gồm các axit amin (đạm), mangan, kẽm, đồng, crom, vitamin các nhóm, v.v. Nếu insulin liên tục có mặt, tế bào bị kích thích liên tục, chuỗi tín hiệu bị rối loạn đồng thời cũng trong lúc này tế bào đói năng lượng cũng không đủ nguyên liệu (điều kiện cần ở trên) để tổng hợp nên GLUT.
Hãy hình dung việc khi ta mở khóa cửa nhưng chìa khóa hỏng và ta cố gắng thay hết chìa khóa này tới chìa khóa kia, ta mở liên tục nhưng không hiệu quả. Lúc này, đường huyết không đưa vào tế bào được, vẫn đứng ngoài đợi trong vô vọng. Kết quả, tế bào đói, cơ thể mệt lả, chóng mặt, hoa mắt, ngất xỉu.
Hơi khác một chút với đói bụng hay dạ dày đói, tế bào đói khi nó không được cung cấp đường và oxy và rất nhiều chất dinh dưỡng bao gồm vitamin và khoáng chất nhằm hỗ trợ quá trình giải phóng năng lượng từ đường, oxy, tổng hợp, sửa chữa tế bào. Kháng insulin nói toẹt ra là tế bào khắp cơ thể bị đói đường liên tục.
Ví dụ dạ dày đói: Khi đường huyết bị hạ sau một thời gian dài nhịn đói, cơ thể phản ứng bằng cách sinh ra các hormone sinh lý như glucagon, ghrelin giúp ổn định đường huyết đồng thời thúc đẩy cơ thể thèm ăn nhằm cung cấp thêm thực phẩm.
Dạ dày đói thì chắc chắn tế bào đói nhưng dạ dày no chưa chắc tế bào no. Một khi kháng insulin xảy ra, chúng ta ăn liên tục, nạp liên tục thực phẩm theo nhu cầu của dạ dày. Bạn hãy suy nghĩ thử, lý do gì mà chúng ta ăn no vẫn mệt, ăn nhiều vẫn ngủ không ngon, tâm trạng bất ổn, yếu sinh lý, bệnh tật triền miên, mất cơ bắp, thiếu sức bền. Đơn giản vì no dạ dày nhưng các tế bào vẫn đói, đường không vào được tế bào.
Các thực phẩm công nghiệp, chế biến sẵn, các thực phẩm calo rỗng càng khuếch đại thực tế trớ trêu này: ăn no nhưng cơ thể yếu ớt. Vì sao vậy? Thực phẩm calo rỗng đẩy đường vào cơ thể rồi không cung cấp thêm bất kỳ vi chất, dưỡng chất cần thiết nào để các tế bào hấp thụ làm nguyên liệu để tổng hợp nên khóa insulin và cửa GLUT. Bộ ba đường – insulin – GLUT gãy ngang, đứt gánh giữa đường, rối loạn chuyển hóa. Lúc này đường chỉ để no bụng và gây ra cái chết êm ái cho các tế bào.
Ngoài việc ăn các thực phẩm calo rỗng, đường công nghiệp chết người, Noom xin chi tiết, tổng thể những nguyên nhân sâu xa dẫn đến tình trạng kháng insulin này.
Nguyên nhân gây ra kháng insulin – Tiểu đường tuýp 2
1. Ăn thường xuyên, liên tục thực phẩm calo rỗng
Cơ thể cần nhiều vitamin, khoáng chất, hoạt chất sinh học nên báo tín hiệu đối cần phải ăn nhiều, ăn thường xuyên. Chúng ta ăn thực phẩm calo rỗng nhiều đường (calo), sai với cơ thể cần thì dẫn đến não thúc đẩy ăn nhiều hơn để có nhiều hơn lượng vitamin khoáng chất đa vị lượng thiếu hụt. Đường lượng lớn vào cơ thể làm insulin thay đổi liên tục chóng mặt. Khi insulin liên tục được bơm vào máu, vi chất cơ thể bị rút cạn, đồng thời các tế bào dần không còn nhạy với insulin sinh ra tình trạng kháng insulin. Minh họa việc này giống khi ta ăn mặn một thời gian thì lưỡi không còn nhạy cảm với muối làm khẩu vị chúng ta càng ngày càng thêm mặn.
Xem thêm: Người Việt Ăn Nhạt – Nhưng Ăn Rất Nhiều Muối, Muối Mì Chính, Muối Nở, Muối Nitrat
Việc thèm ăn liên tục chứng tỏ chất lượng thực phẩm của bạn đang không đủ dinh dưỡng vi lượng mặc dù cung cấp dư thừa năng lượng, nhưng thiếu khoáng đa trung vi lượng.
Thực phẩm công nghiệp tinh chế làm dạ dày no, glucose sản sinh nhiều, insulin hoạt động đơn lẻ quá nhiều, GLUT thì thiếu, tế bào đòi hỏi nhiều vi chất sinh ra thèm ăn, ăn liên tục, insulin tăng vọt, lại làm kháng insulin, tế bào lại càng đói. Một chiếc vòng luẩn quẩn kẻ dư thừa, kẻ thiếu, gây ra rối loạn chuyển hoá năng lượng trong cơ thể.
Hãy chọn lựa thực phẩm tự nhiên, đủ chất, đủ dinh dưỡng, dạ dày no và tế bào đều no, cơ thể đủ ép phê, không còn thèm ăn nữa.
2. Ăn liên tục nguồn đạm từ thịt nạc thiếu mỡ: Chế độ ăn healthy, eat -clean tùm bậy toàn ức gà triệt bỏ hoàn toàn chất béo thịt mỡ có thể rút cạn các vitamin tan trong dầu, đặc biệt là D và K. Hai vitamin vô cùng quan trọng cải thiện độ nhạy của insulin trong nội tại tế bào. Hiệu ứng thịt thỏ đặc tả cho tình trạng này khi vì loại thịt này mất cân bằng nghiêm trọng giữa thành phần đạm và béo. Ăn vào sẽ rất mệt.
Xem thêm: Nhu Cầu Bổ Sung Protein Được Khuyến Cáo Theo Từng Độ Tuổi
3. Ăn liên tục quá mức khẩu phần nhiều đạm. Mặc dù khẩu phần đạm có thể cải thiện tình trạng insulin trong ngắn hạn nhưng nhiều bằng chứng chứng mình việc ăn liên tục chế độ nhiều đạm lại gây ra kháng insulin. Các cơ chế được đề xuất bao gồm sự gia tăng lâu dài của các axit amin chuỗi nhánh gây giảm hoạt động của thụ thể insulin.
4. Dầu thực vật tinh luyện: Dầu thực vật tinh luyện tẩy sạch vitamin khoáng chất, hoạt chất sinh học. Ngoài ra dầu tinh luyện còn loại bỏ mất 1 hydro hoặc thêm vào hydro nhằm tạo ra loại dầu điểm khói cao, gây mất cân bằng nghiêm trọng giữa omega 3 và omega 6, Lượng omega 6 được tích lũy liên tục trong cơ thể gây ra tình trạng viêm mãn tính, đồng thời rút cạn dữ trự vi chất của cơ thể trong tuỷ trong xương. Các yếu tố này làm giảm độ nhạy của insulin.
Xem thêm: Dầu Tinh Luyện Là Gì? Vạch Trần Phương Pháp Sản Xuất Và Tác Hại Khôn Lường
Dầu thực vật tinh luyện còn tồn lại một lượng nhỏ hexane được sử dụng làm dung môi trong quá trình loại bỏ các chất khác có trong dầu. Hexane đầu độc cơ thể, tăng thêm áp lực viêm. Chưa kể 90% dầu thực vật có nguồn gốc biến đổi gen. Phản ứng đáp ứng viêm mãn tính đẩy các yếu tố viêm như cytokine TNF-α, các enzyme như JNK.
7. Tran fats (hydrogenated): Chất béo chuyển hóa tồn tại trong công nghiệp thực phẩm nhằm tạo cấu trúc ổn định cho các loại dầu thực vật. Chất béo này không thân thiện với gan và làm tăng áp lực viêm do gan phải làm việc quá tải để xử lý. Đồng thời, chất béo chuyển hóa có khả năng biến đổi chức năng màng tế bào và làm giảm độ nhạy của insulin.
Xem thêm: Sự Thật Chất Béo Chuyển Hóa Transfat và Chất Béo Bão Hòa Là Chất Béo Xấu Nếu Bị Hydro Hoá
8. Cortisol: các loại thuốc nhóm Glucocorticoid như Dexamethasone, Hydrocortisone, Prednisone trong điều trị các phản ứng viêm như bệnh viêm thấp khớp các bệnh tự miễn, dị ứng. Sử dụng liên tục các loại thuốc này thay vì điều chỉnh chế độ ăn và lối sống, làm cortisol bị sản sinh thái quá. Cortisol kích thích gan sản xuất đường liên tục từ các nguyên liệu khác, huy động mô mỡ phóng thích các axit béo thái quá. Gan bắt đầu quá tải và xảy ra tình trạng gan nhiễm mỡ, bắt đầu tạo phản ứng viêm và dẫn đến tình trạng kháng insulin.
9. Thuốc lợi tiểu: Thuốc lợi tiểu có thể làm tăng thái quá mức độ của các catecholamine như adrenaline và noradrenaline trong máu. Các chất này có thể làm tăng kháng insulin bằng cách kích thích các thụ thể alpha-adrenergic, gây co mạch và làm tăng tăng huyết áp.
10. Thuốc statins: Loại thuốc được sử dụng trong điều trị mỡ máu. Statins làm trầm trọng thêm sự kháng insulin thông qua việc giảm mức glucagon-like peptide-1 trong máu. GLP-1 là một hormone tiêu hóa được sản xuất trong ruột khi ăn, có vai trò quan trọng trong việc điều hòa mức đường huyết. GLP-1 giúp kích thích tiết insulin và giảm bài tiết glucagon (hormone làm tăng đường huyết). Hơn nữa, GLP-1 còn giúp làm chậm quá trình tiêu hóa, giảm cảm giác đói và cải thiện độ nhạy cảm với insulin.
11. MSG (monosodium glutamate): MSG và các chất điều vị tương tự, với thành phần glutamate một amin vượt trội, bơm thẳng vào máu, tác động lên hệ thần kinh, tạo phản ứng “điên rồ” ở các tế bào thần kinh, làm giảm hormone leptin gây ra cảm giác thèm ăn liên tục. Nhiều glutamate cũng sẽ cần nhiều các chất khác để chuyển hoá chúng. Lúc này insulin bị kích thích phản ứng liên tục, giảm độ nhạy của insulin tại các tế bào. Glutamate còn làm biến đổi các tế bào ở tuyến tụy, làm giảm khả năng sản sinh insulin hoặc giảm độ nhạy của insulin. MSG phá hủy hệ vi sinh vật ở đường ruột, giảm tiết các acid béo chuỗi ngắn, tế bào ruột suy yếu, giảm tiết GLP-1, giảm độ nhạy insulin,có khả năng tăng nguy cơ rối loạn chuyển hoá glucose, chuyển hoá mỡ trong cơ thể.
Xem thêm: Chiết Xuất Nấm Men Yeast extract- Bột Ngọt Trá Hình Bia Đỡ Đạn Cho MSG?
12. Các loại đường công nghiệp, tinh luyện, đường ăn kiêng: Các loại đường này có mặt trong rất nhiều các sản phẩm công nghiệp thực phẩm. Các loại đường siêu ngọt như maltodextrin, HFCS ( đường GI cao kèm theo có GL tốc độ bàn thờ), một cách tinh vi đẩy mức insulin lên rất cao đồng thời rút cạn vi chất của cơ thể. Các loại đường ăn kiêng như sorbitol, mannitol, các loại chất tạo ngọt nhân tạo, như aspartame, sucralose, và saccharin trực tiếp hủy hoại hệ vi sinh vật đường ruột, suy giảm sức khỏe các tế bào ruột, giảm nồng độ GLP-1, giảm độ nhạy insulin.
Xem thêm: Phân Biệt Các Loại Đường Tự Nhiên,Chất Ngọt Toàn Phần, Đường Công Nghiệp Trên Thị Trường
Bao gồm sắt, kali, magie, kẽm, vitamin nhóm B, vitamin D, Vitamin A do chế độ ăn thiếu hụt trong chế độ ăn. Các vitamin và khoáng chất này hoặc đóng vai trò trong điều hòa độ nhạy insulin trong tế bào hoặc nguyên liệu tổng hợp lên insulin. Khi ta nói tế bào đói, nghĩa là tế bào đói cả đường và cả các vi chất khác để đưa đường vào cơ thể hoặc sản sinh chìa khóa insulin.
Xem thêm: Bổ Sung Vitamin A Vitamin E Tổng Hợp – Toxic Độc Hại Hơn Lợi
Triệu chứng cơ thể khi kháng insulin
- Giấc ngủ và tâm trạng: Các tế bào não rất háu năng lượng. Khi kháng insulin xảy ra, tế bào não thiếu năng lượng, trở nên uể oải, nhất là vào buổi trưa. Tâm trạng cũng thay đổi thất thường, chán chường hoặc dễ cáu gắt, overthingking triền miên. Các hormone hỗ trợ giấc ngủ đêm không ổn định dẫn đến ngủ chập chờn, không sâu giấc. Đường huyết cao bất chợt gây áp lực đi tiểu thường xuyên vào ban đêm, không tài nào ngủ ngon được.
- Cảm giác thèm ăn: Thấy thèm ăn thường xuyên, cần ăn vặt giữa các bữa ăn và vào ban đêm và đặc biệt rất thèm ăn đồ ngọt. Các tế bào không biết chúng ta ăn đường gì, thực phẩm nào, dạ dày có no ra sao, miễn là thiếu đường, nó liên tục báo động tạo các cơn thèm ăn bất chợt. Do đó, ăn gì rất quan trọng, ăn đủ dưỡng chất thì phê cả ngày, không bao giờ thèm ăn một cách điên cuồng.
- Cảm giác vận động: Các tế bào cơ xương thiếu đường, thiếu năng lượng nên dù ăn no thế nào cũng uể oải, thiếu sức bền. Kháng insulin xảy ra càng nghiêm trọng, cơ ở tay chân teo dần vì suy dinh dưỡng trầm trọng.
- Sức khỏe giới tính: Các tế bào sinh dục thiếu năng lượng nên gặp tình trạng “điên rồ” háu ăn, phát triển thành u nang hoặc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). Các mô tế bào phải to để chúng có thể tóm đường được nhiều hơn, theo kiểu mạnh ai nấy sống, ai to hơn, khỏe hơn thì tóm đường được nhiều hơn. Nam giới sẽ gặp tình trạng vừa yếu sinh lý, vừa phì tuyến tiền liệt.
- Tình trạng bên ngoài: Sẽ gặp các tình trạng như mỡ bụng, do đường không được sử dụng, chuyển thành mỡ thừa, xung quanh nội tạng ở ổ bụng, gây ra mỡ bụng. Tế bào da cũng xảy ra bất thường sinh ra gai đen, nếp gấp đen (ở sau cổ, nách hoặc bẹn) hoặc mụn cóc.
Ở mức cao nhất của kháng insulin khi đường không được sử dụng, trở nên dư thừa quá mức, lưu thông liên tục trong máu, tàn phá các mạch máu nhỏ, gây viêm tràn lan, oxy hóa các chất béo trong lòng mạch, gây tắc nghẽn, sinh ra đột quỵ.
Cơ thể buộc lòng đào thải liên tục qua thận và nước tiểu, gây ra suy thận, suy dinh dưỡng cho các chất dinh dưỡng bị đào thải theo.
Do đó, hãy áp dụng ngày các bí kíp cải thiện độ nhạy insulin, lật ngược tình thế đường huyết cao – ngàn cân treo sợi tóc.
Giải pháp cải thiện kháng insulin
Sử dụng thực phẩm toàn phần: béo từ hạt, dầu ép lạnh nguyên chất, tăng cường đạm đậu đỗ, nhiều thực vật đủ vitamin và khoáng chất
Nhớ rằng việc mất cân đối, thiếu ăn chất béo toàn phần mà lại sử dụng dầu thực vật tinh luyện càng làm đảo loạn, trầm trọng tình tràng kháng insulin. Thực phẩm công nghiệp làm no dạ dày nhưng chỉ thực phẩm toàn phần chứa nhiều vi chất, chất xơ, bio-active components (hoạt chất sinh học) mới làm no tế bào. Việc ăn đủ chất béo và đạm toàn phần còn giúp cơ thể no đủ bớt phụ thuộc vào các thực phẩm giàu tinh bột, cải thiện độ nhạy insulin. Chất béo toàn phần trong các loại dầu thực vật ép lạnh hoặc mỡ động vật giúp ổn định cấu trúc màng tế bào, cải thiện độ nhạy insulin. Đạm thực vật giúp sửa chữa tế bào, ổn định chức năng mô.
Đường tự nhiên: đường mía thô, mạch nha, đường hoa dừa để thay thế các loại đường kiêng, các chất tạo ngọt nhân tạo
Những loại đường kiêng, chất ngọt nhân tạo làm no dạ dày nhưng thiếu hụt nghiêm trọng vitamin và khoáng chất, rút cạn dự trữ cơ thể vì GLUT cần. Hãy nhớ đường rất quý những phải là đường tự nhiên đi kèm với đủ vi dưỡng chất. Hình dung đến cây mía phải mất từ 10 đến 15 tháng để kiên trì tích tụ dưỡng chất của đất trời thì chị em sẽ biết đường mía thô quý đến thế nào.
Mọi thứ đã quá rõ ràng, hãy điều chỉnh tổng thể từ lối sống, chế độ ăn, thực hiện ngay những giải pháp bền vững thay vì chạy theo quá nhiều các giải pháp tạm bợ, sử dụng các loại thực phẩm rác đang mỗi ngày hủy hoại cơ thể. Từ nay chị em hãy trân trọng đường nhưng với một cách khác, đường là sự sống nếu nó đến từ thiên nhiên, với đủ dưỡng chất nuôi sống tế bào cơ thể.
Nhịn ăn gián đoạn
Bài viết liên quan
Bổ Sung Magie Giảm Chứng Rối Loạn Lo Âu Overthinking
Bí Quyết Làm Giàu – Ngưng Ăn Thực Phẩm Siêu Chế Biến
Đừng Ép Tôi Giảm Béo – Hiểu Đúng Về Lợi Ích Cơ Thể Béo
Tài liệu tham khảo
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0899900716000411
https://www.mdpi.com/2072-6643/13/6/1742
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24986822/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1567568806000341/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3942672/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1550413123005053/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4487683/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1874333/